viernes, 19 de diciembre de 2008

Fisioterapia en Trastorno Motores

Ángeles Ortiz Oria
Universidad de Salamanca


La Fisioterapia, al igual que el resto de las especialidades terapéuticas, tiene un papel relevante en ese intento en conseguir la máxima capacidad posible de recuperación o lo que es lo mismo la mínima discapacidad y ayudar a mejorar las posibilidades de adaptación.
En este seminario queremos hacer un recorrido general sobre el concepto e historia de la P. C. I. y un enmarque sobre los principales métodos de tratamiento Fisioterápico en esta patología.

CONCEPTO DE PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (P.C.I.)


Es un desorden permanente y no inmutable de la postura y del movimiento,debido a una disfunción del cerebro antes de completarse su crecimiento y su desarrollo, (corresponde a la definición dada en Berlín en 1966 y confirmada en Edimburgo en 1969).



1.Desorden permanente.- Es decir definitivo pero no evolutivo.
2.No inmutable.- por ende suceptible de mejoría.
3.Ausencia de toda referencia a nivel mental- predominancia de trastorno motor.
4.Posibilidad de aparición durante todo el periodo de crecimiento cerebral.



Ibrahim y Hallervorden definen la P.C.I. como lesiones permanentes del cerebro infantil, determinadas por procesos patológicos concluidos y ya no progresivos. P.C.I. es un término utilizado para cubrir una gran variedad de cuadros clínicos, debidos a una lesión cerebral o anomalías del desarrollo durante la vida fetal o épocas más precoces de la vida. Los franceses hablan de enfermedad motora de origen cerebral (IMOC).



Cuando en el cuadro clínico predomina el elemento intelectual, y el elemento motor es nulo o secundario, deberá utilizarse el término ENCEFALOPATÍA.



El cuadro clínico parece progresar, pero ésta aparente evolución del trastorno es debida a los efectos del desarrollo del niño.



A medida que aprende a moverse, sentarse, desarrollar reacciones posturales, mantenerse de pie etc..., va haciéndolo de manera anormal, y en este aprendizaje su única guía es su sistema sensorial, que transmite al cerebro información sobre el estado anormal del tono y los patrones anormales de movimiento.



En cuanto a la frecuencia. En America ( PHELPS ), por cada 1000 nacimientos de 4-7 P.C.I. En Europa el tanto por ciento es menor.



Es un error extender el concepto de P. C .I. a personas con enfermedades progresivas, degenerativas o metabólicas del SNC, las cuales suelen originar cuadros neurológicamente idénticos a los P .C. I.



Aunque se debe hacer constar, que no está señalado netamente el límite entre P. C .I. y otras formas de lesión cerebral producidas en la temprana infancia.
Por lo que se refiere a la distribución según los sexos, parace existir un ligero predominio en los varones.

HISTORIA



La primera descripción fue hecha por el ingles LITTLE en 1853. Se refirió a este proceso como «rigidez espástica», descripción aún no superada en cuanto a agudeza de observación y claridad. Expuso las formas esenciales de las manifestaciones clínicas tales como:



Espasticidad generalizada, hemiespasticidad y atetosis.Trastornos del lenguaje y de la inteligencia.



Las notables investigaciones de FREUD en 1893 y 1897 complementaron de un modo esencial los trabajos de LITTLE. Antes de fundar el psicoanálisis, Freud se ocupó detenidamente de la P.C.I. y fue el primero en reconocer el carácter sindrómico de la afección. Aludió asimismo a la patogenia multietiológica y creó el concepto de «parálisis cerebral infantil».



En los últimos 30 años se han realizado multitud de trabajos de diferentes autores, como: PHELPS, BOBARTH, COLLIS,RATHKE Y KNUPPFET, VOYTA, etc...

CLASIFICACIÓN DE LAS P. C. I.



Clasificación topográfica
Formas dipléjicas. Afectación de partes iguales a cada lado del cuerpo:



• Tretrapléjia (afecta a las 4 extremidades: piernas + o = brazos)
• Hemipléjia bilateral (las 4 extremidades: brazos + piernas)
• Tripléjia (casi siempre ambas piernas y un brazo)
• Parapléjia (tan solo ambas piernas)
• Parálisis seudobulbar (lesiones bilaterales supranucleares)



Formas hemipléjicas
• Hemipléjia (una mitad del cuerpo; brazo!=pierna)
• Monopléjia (casi siempre el brazo)


Clasificación con arreglo a la alteración del tono
Rigidez. Incremento de la espasticidad, resistencia al movimiento, sin cambio en los reflejos
Espasticidad.- Incremento patológico de la tensión muscular
Hipotonía (disminución) - Atonía (falta de tono)
Distonía (alternan espasticidad e hipotonía).



Clasificación con arreglo al trastorno del movimiento
Hipercinética-discinética
• Atetosis
• Corea
• Coreatetosis
• Distonía de torsión
• Balismo
• Temblor


Atáxica
• Ataxia cerebelosa. Lesión cerebelosa, se manifiesta por una falta de equilibrio y coordinación


Clasificación topográfica-funcional


Dipléjias espásticas:
• Rigidez tetrapléjica
• Tetrapléjia espástica
• Hemipléjia bilateral
• Tripléjia espástica
• Parapléjia espástica
• Parálisis seudobulbar



Dipléjias hipotónico/atáxicas:
• Dipléjia atónica
• Dipléjia cerebelosa (forma atáxica)



Hemipléjias espásticas
Discinesias hipercinéticas (formas extra-piramidales)
• Atetosis
• Corea y Coreatetosis
• Balismo y Temblor

TECNICA EXPLORATORIA
Las siguientes indicaciones hacen referencia a una técnica exploratoria sistemática, considerando aquellos reflejos cuya persistencia perjudica especialmente el desarrollo motor.
5.1. Decúbito supino
5.1.1. Examen de la retracción en cabeza y cuello
5.1.2. Examen del reflejo tónico asimétrico
5.1.3. Examen de la retracción de los hombros
5.1.4. Examen de la espasticidad en las piernas
5.1.5. Examen de la incorporación a la posición sentada
5.2. Decubito prono
5.2.1. Examen de la espasticidad en los brazos
5.2.2. Examen del espasmo flexor en la cabeza
5.2.3. Examen de la espasticidad en las piernas
5.3. Variación activa y pasiva del decúbito prono y supino
5.4. Variación activa y pasiva en distintas posiciones corporales
5.5. Exploración de formas motoras más desarrolladas
5.5.1. Posición cuadrípeda
5.5.2. Posición sedestación
5.5.3. Posición de rodillas
5.5.4. Posición bípeda
5.6. Limitación de los movimientos compensadores
5.7. Extensión protectora de brazos y manos
5.8. Exploración de posiciones defectuosas
5.8.1. Deformidades
5.8.2. Contracturas
5.8.3. Limitación de movimiento
5.9. Exploración de reflejos vestibulares, estatocinéticos

ENMARQUE DE AUTORES Y TÉCNICAS DE TRATAMIENTO DE LA P.C.I.
Existen muchos sistemas de tratamiento para la parálisis cerebral. Si bien estos métodos terapéuticos fueron ideados para las parálisis cerebrales, muchos de ellos se utilizan para el tratamiento de adultos con defectos neurológicos.


Primeras técnicas de tratamiento para la recuperación de una lesión cerebral.
• M.W. Phelps (quince modalidades de movimiento, condicionados).
• G.G. Deaver (Refuerzos, Reeducación muscular).
• Tardieu (Inyecciones de alcohol en espásticos, cirugía).
• J.F. Pohl ( Relajación, atención en los músculos individuales).
• E. Collis (Planificación de la vida diaria del niño)
• R.P. Schwartz ( El retraso en el desarrollo motor, es debido en gran parte a un desequilibrio afectivo.)


Técnicas poco utilizadas, pero aún de interés.
• Signe Brunnstrom: movimientos sinérgicos, reacciones asociadas, utiliza la estimulación propioceptiva y la estimulación sensorial.
• Temple Fay: modelos de movimiento progresivo. Considera el desarrollo ontogénico en el hombre, como una recapitulación del desarrollo filigenético. Utilización de los reflejos patológicos Babinski, P.Marie. y la captura del reflejo.


Técnicas Neuro facilitadoras
• Bobath, Karel. Berta.
• Castillo Morales.
• Doman Delacato.
• Kabat,H. Kmott,M. Voss,D.
• Vojta.



La Técnica de Castillo- Morales



Consiste en estimular puntos motores, para desencadenar un mecanismo de facilitación a la respuesta esperada.


Distingue :



• 7 Puntos motores en la cara.
• 14 Puntos motores decúbito súpino.
• 6 Puntos motores decúbito prono.



La Técnica de Doman- Delecato



Sigue los dogmas básicos que postula Temple-Fay, y sugiere periodos de inhalaciones de CO2 (dióxido de carbono). Este gas produce mayor riego sanguíneo en el cerebro. Se ha comprobado un gran efecto relajante en pacientes espásticos. Utiliza patrones básicos de movimiento.



• Patrón homolateral.
• Patrón cruzado.
• Técnicas de relajación de extremidades.
• Ejercicios de arrastre y de gateo.
• Ejercicios de braquiación y de marcha.
• Ejercicios de suspensión cabeza abajo.etc..


Principios del tratamiento de Bobarht



A) Valoración del comportamiento motor el tratamiento siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal está bloqueado. Tener en cuenta:
• La conducta motora, el comportamiento (social, psicológico)
• Estudiar el comportamiento motor del niño P.C.I. para relacionarlo con el comportamiento motor del niño normal.
• Esclarecer cuales de sus reacciones son normales, cuales son patológicas y cuales son primitivas, aunque normales.



B) Normalización del tono muscular
La regulación del tono muscular en todo el cuerpo está a cargo de centros situados en los pedúnculos cerebrales y en el mesencéfalo. Rigen el tono muscular necesario para mantener la postura, y gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los movimientos voluntarios, además de controlar el equilibrio. Los Bobarths pensaban que «el tono muscular se altera porque se liberan los centros del tallo cerebral y del mesencéfalo, al perderse la influencia inhibidora de la corteza cerebral».



C) Control de la inhibición es parte integrante del desarrollo normal. Si en un determinado momento sólo se puede manifestar una respuesta, hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas posibles. Esta inhibición no es un proceso pasivo sino activo.
Los pacientes paralíticos cerebrales carecen de capacidad para realizar movimientos selectivos. Quedan con unas cuantas modalidades reflejas primitivas, esterotipadas y generalizadas, que toman a todo el cuerpo en sinergias de acción muscular previsible. El paciente sólo se libera de sus modalidades reflejas primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores.



D) Posturas que inhiben los reflejos POSTURAL SET
La forma de romper la actividad refleja anormal del paciente es por medio de una técnica especial de manipulaciones.



E) Desarrollo de la autoinhibición
La mira del tratamiento, consiste en adiestrar al paciente para que asuma el control por su cuenta. Tiene que aprender a inhibir sus reacciones anormales.
Cuando el paciente paralítico cerebral ha adquirido la habilidad de inhibir su propia actividad refleja en una Postural Set, la siguiente etapa del tratamiento es la facilitación de los movimientos normales automáticos. Consisten fundamentalmente en reacciones de enderezamiento y equilibrio.
Las P.I.R. han sido sustituidas por las POSTURAL SET.



F) Facilitación de los movimientos
Si el punto clave central está anterior a la línea de contacto (decúbito supino). El tono facilitado es de EXTENSION.
Si es posterior (decúbito prono), El patrón facilitado es de FLEXION y rotación interna.

Puntos clave control:
Cuello ................................ MOVILIDAD
Glenohumeral ..................... ESTABILIDAD
Codo ................................. MOVILIDAD
Muñeca ............................. ESTABILIDAD
Mano: pulgar, resto dedos .. MOVILIDAD
Pelvis ................................. ESTABILIDAD
Rodillas ............................. MOVILIDAD
Tobillo ............................... ESTABILIDAD
Pie (Globalmente) .............. MOVILIDAD



Placid: es inconsciente. Se utiliza el 20-30-% de los recursos del paciente y casi siempre se trabaja en posturas normalizadoras que el paciente ha de mantener. Buscamos que se integren automáticamente.



Holding: es consciente. Se utiliza el 80% de los recursos, y es cuando se demanda del paciente una acción determinada.
Es un proceso de Enseñanza-Aprendizaje (terapeuta -paciente) y de Aprehensión-Enseñanza (paciente-terapeuta).



La Técnica de Vojta
Es una técnica de facilitación neuromuscular con una doble versión:
• Preventiva. Por lo que su objetivo central es impedir que una lesión cerebral primaria llegue a constituirse en una patología manifiesta, es decir en una P.C.I.
• Terapeútica. Orientada a activar las funciones bloqueadas.
Consideraciones generales:
No se juzga el comportamiento espontáneo, sino el comportamiento reflejo. El tratamiento es independiente de la edad. Se debe comenzar con los ejercicios de reptación refleja (serie filogenética) y con ejercicios de inversión refleja (serie ontogénica).
La hipótesis del tratamiento es, que si estas dos reacciones reflejas se integran, aparece espontáneamente la marcha en cuatro patas y la continuación del desarrollo motor.



El Método de Kabat
La principal característica de este método es el empleo de movimientos masivos, basados en observaciones entre las actividades funcionales, como caminar, comer, etc. Estos modelos son espirales, de rotación y diagonales con una sinergia de grupos musculares.Consisten en los siguientes componentes:



1. Flexión o extensión
2. Abducción o aducción
3. Rotación interna o externa



Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la acción de los músculos que se contraen contra la resistencia y los estímulos auditivos y visuales.


CONCLUSIONES



La experiencia clínica ha demostrado que la elección de los métodos de tratamiento para un niño en particular depende de: edad, sexo, personalidad, y nivel de desarrollo motor. Puesto que resulta difícil restringirse a un sistema en particular se recomienda un enfoque ecléctico, debido a que todos los sistemas de tratamiento tienen en común los siguientes aspectos fundamentales:
• Los mecanismos posturales.
• El movimiento voluntario.
• La función motora perceptual.
Es de gran importancia, el diagnóstico y tratamiento precoz ante cada nuevo pequeño paciente, deberemos tener presente que cada ser es único e irrepetible, por lo que tendremos que adaptar nuestros conocimientos a cada nuevo caso.

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