jueves, 25 de marzo de 2010

Amputados y Fisioterapia

1. AMPUTACIÓN
Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:
a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquella producida por un agente traumático.
b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.
Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:
a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquella producida por un agente traumático.
b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.


1. AMPUTACIÓN
Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:
a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquella producida por un agente traumático.
b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.
Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:
a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquella producida por un agente traumático.
b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.

2. DESARTICULACIÓN
Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlínea articular.
La conservación de los cóndilos femorales y del codo, por el largo brazo de palanca del muñón, ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. Sin embargo, son de gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento.

2.1. Generalidades
La amputación es irreversible; ningún miembro artificial posee percepción sensitiva, de manera que es importante no eliminar una extremidad que tenga intacta su sensibilidad (aunque con dolor tolerable), aun cuando haya desaparecido la función motora.
La mayor parte de las técnicas de amputación en los adultos son útiles también para niños, pero, en estos casos, los factores de crecimiento corporal general y de crecimiento del muñón son bastante significativos. Por ejemplo, una amputación en la mitad del muslo en un niño de cinco años, puede dar por resultado un muñón extremadamente corto a la edad de catorce años, porque se eliminó la epífisis femoral inferior; en contraste, una amputación por debajo de la rodilla en la que se preserva un muñón muy corto a los cinco años, puede determinar un muñón satisfactorio a los catorce años, porque habrá continuado el crecimiento de la epífisis tibial superior.

3. MUÑÓN O MIEMBRO RESIDUAL
Es lo que queda de la extremidad después de la amputación, y para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de palanca suficiente para el manejo de una prótesis, que no sea doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones. Por lo tanto, hay que "fabricar" un muñón que sea capaz de recibir y adaptarse a una prótesis, y para que ello suceda, es necesario que el nivel sea el conveniente, que las articulaciones del muñón sean suficientemente móviles. Si el muñón tiene una musculatura potente, si no hay trastornos circulatorios y si la piel está bien endurecida, se puede considerar como un buen muñón.

4. MUÑÓN PATOLÓGICO
Es aquél que no reúne los requisitos anteriores.

5. NIVEL DE AMPUTACIÓN
Se considera dividiendo en tercios los segmentos brazo, antebrazo, muslo, pierna o las articulaciones cercanas, como es el caso de la interescápulo torácica, hombro, codo, muñeca, hemipelviectomía, cadera, rodilla, tobillo, mediotarsiana y transmetatarsiana.
Cuanto más elevado es el nivel de amputación, más articulaciones se pierden y hay menos potencia, debido a la pérdida muscular y al menor brazo de palanca para controlar una prótesis. Siempre es preferible una buena amputación a cualquier nivel, que una amputación de mala calidad a nivel más bajo.
Por lo tanto, se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida, tomando en consideración no sólo su longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir, las articulaciones.
Actualmente las prótesis pueden adaptarse a niveles no ortodoxos de amputación. Otros prefieren respetar los niveles tradicionales establecidos. Lo importante es que el nivel de amputación debe permitir el uso de una prótesis.
Cualquier nivel puede ser usado para realizar una amputación, es decir, son infinitos desde la raíz del miembro hasta la porción más distal. Muchas veces el nivel lo determina la extensión de la lesión o enfermedad que compromete el miembro. Sin embargo, frente a ellos tenemos los que se ha dado en llamar "niveles ideales". Se les denomina así, porque conservan buena movilidad, fuerza y buen brazo de palanca que les permiten la adaptación y manejo de la prótesis.

6. INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN
I. Enfermedad Vascular. La falta de circulación en un miembro constituye una indicación absoluta para amputación. La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad vascular arterioesclerótica, constituye la causa más frecuente de amputación. Generalmente va asociada a diabetes mellitus, y puede llegar a la necrosis (gangrena) en las extremidades con o sin infección agregada. También se debe considerar a la tromboangeitis obliterante o enfermedad de BUERGER.
La elección de la altura a que ha de realizarse la amputación, depende en primer lugar de la localización de la obliteración y del estado de la circulación colateral. El examen del pulso, la auscultación vascular y la arteriografía nos pueden ofrecer importantes informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la elección de la altura correcta de amputación, será el estado en que encontremos los tejidos durante el acto quirúrgico.
II. Traumáticas. Accidentes de trabajo, tránsito, bélicos, etc., como recurso para salvar la vida, en la que hay pérdida completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento grave, compromiso vascular y deterioro marcado de la piel.
III. Infección. En ciertos casos, una infección agresiva localizada en una extremidad, además de producir compromiso focal, compromete seriamente el estado general. Por ejemplo, osteomielitis, gangrena gaseosa, que hoy, con el advenimiento de los antibióticos y la ayuda adicional del oxígeno hiperbárico, hacen que la amputación raramente sea necesaria.
En la lepra, en cierto número de casos, se presentan secuelas neurológicas de úlceras perforantes del pie, y en osteomielitis crónica la cirugía local puede llevar a la curación, pero no son raras las recidivas que pueden hacer necesaria la amputación.
IV. Neoplasias. Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica.
Los tumores metastásicos secundarios son los que con mayor frecuencia afectan a las extremidades, pero sólo muy rara vez son tratados mediante amputación.
V. Deformidades. Sean éstas congénitas o adquiridas. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada. En estos casos debemos tener en cuenta dos factores: el económico, pues la corrección quirúrgica de estas deformidades requieren varios actos operatorios, y el psíquico, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional para soportar dos, tres o más años de tratamiento. En caso de que no se reúnan estos dos factores es más aconsejable la amputación.

VI. Lesiones nerviosas. Cuando hay úlceras tróficas en un miembro anestésico e infectado. En los hemipléjicos y cuadripléjicos raramente está indicada, porque los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio en la silla de ruedas y previene las escaras.

7. PRINCIPIOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS
AMPUTACIONES
Las amputaciones pueden ser:
A) Abiertas (en guillotina, a "la turca" o a colgajos). Se practican en casos de emergencia, cuando es improbable la cicatrización primaria, a la notoria contaminación o infección de la herida; están indicadas en infecciones y heridas de origen traumático severas.
En la amputación abierta circular, la cicatrización es bastante prolongada y depende del uso de tracción cutánea constante de las partes blandas sobre el extremo del muñón, y dejan cicatrices irregulares. Otras veces hay que reamputar más alto.
Las amputaciones abiertas con colgajos cutáneos invertidos, son de mejor pronóstico. Están preparadas para el cierre secundario a los diez o catorce días sin acortamiento del muñón. Este procedimiento se realiza cuando se cuenta con colgajos cutáneos viables, los cuales se fijan sobre un gran apósito de gasa con unos cuantos puntos, y se cierra el muñón cuando se ha controlado la infección.
B) Cerrada o de elección, se realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, bien cicatrizado y altamente funcional.
• Colgajos cutáneos: la piel del muñón debe ser buena, móvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente, porque dificulta la adaptación protésica.
• Músculos: en las amputaciones convencionales, los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel. Pero en las amputaciones mioplásticas o aquellas que utilizan miodesis a tensión, se les debe seccionar por lo menos 5 cm por debajo del nivel de sección ósea anticipado, entonces se les sutura a los grupos musculares antagónicos, con tensión apropiada.
• Nervios: aislarlos, traccionarlos con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente con bisturí bien afilado, de modo que el extremo cortado se retraiga bien por encima del nivel de la sección ósea. En nervios de mayor espesor, como el ciático, que contiene arterias satélites, éstas deben ser ligadas antes de la sección.
• Vasos Sanguíneos: se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente. Antes debe retirarse el torniquete y clampear, ligar o coagular los puntos sangrantes.
• Hueso: no desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares; las prominencias óseas limarlas para que estén bien almohadilladas por partes blandas y el borde óseo alisarlo. Algunos cirujanos aconsejan cerrar el canal medular del extremo óseo, mediante colgajos osteoperiósticos, para mantener las gradientes de presión normal dentro del canal.
Resecar 5cm de periostio distal para evitar el hipercrecimiento residual distal.
• Drenajes: a pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía.
7.1. Complicaciones de la amputación
I) Inmediatas:
Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y servir de medio de cultivo para la infección bacteriana, o llegar a formar la llamada miositis osificante.
Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión, que puede necesitar una reamputación en cuña, por dehiscencia de la herida operatoria.
Infección: es más común por vasculopatía periférica. Todo absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y antibiogramas. Puede requerirse una amputación más alta.
Sensación del "miembro fantasma": es la percepción del paciente de que la parte amputada está presente. Esta sensación puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Otras veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión mioplástica del muñón; puede también requerir evaluación psicológica.
II) Mediatas:
Contractura de las articulaciones del muñón. Se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción, realizando ejercicios para fortalecer los músculos y movilizando las articulaciones.
Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del nervio seccionado. El disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse, éste se esconde en partes blandas normales.
Muñón no funcional
Úlceras por compresión

8. RECOMENDACIONES QUIRURGICAS.
Para que el muñón sea el adecuado tendrá que cumplir una serie de objetivos quirúrgicos.

I. El nivel del muñón debe ser el adecuado las ideales son en el tercio medio del fémur o tibia porque tienen un buen brazo de palanca.
II. Almohadilla distal buena.
III. Estable para poder encajar bien. Para ello es fundamental la integridad de la musculatura.
IV. La musculatura proximal adecuada.
V. Que las articulaciones que quedan no sean anómalas.
VI. Es preferible una desarticulación que un muñón muy corto.
VII. Es preferible un muñón corto que uno muy largo.
VIII. La cicatriz debe estar distal y ligeramente anterior y no presentar adherencias.
IX. Que no haya neuromas.

9. PRÓTESIS
Son aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables.
En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación, una vez cicatrizada la herida.

A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilización y despegamiento gradual de los planos, vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello, se coloca una prótesis provisional o de transición. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva, que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses.



9.1 Elementos de una prótesis
I. Elementos de suspensión. Mantienen la prótesis en su lugar.
II. Elementos de control. Correas o cables que actúan y dominan los movimientos del miembro artificial.
III. Conos de enchufe o sockette. Es la parte que se adapta al muñón.
IV. Articulaciones. Que reemplazan a las anatómicas.
V. Dispositivos terminales. Son elementos que se colocan en la parte distal de la prótesis.

Siempre hubo discrepancias entre cirujanos y protésicos en lo que se refiere a las adaptaciones del muñón al sockette o del sockette al muñón. Se ha llegado a la conclusión de que el trabajo debe ser coordinado; ambos deben opinar previamente al acto quirúrgico y el protésico oferta su disponibilidad ideal. Es que la prótesis debe ser confeccionada para cada muñón, pero lamentablemente, en nuestro medio son producciones stándar o en serie, y sólo permite adecuarlas a cada paciente.
En los países desarrollados se utiliza solamente el sockette de apoyo o contacto total, que permite adaptar el sockette exactamente a la anatomía del muñón, desapareciendo en esta forma todas las molestias derivadas de la no adecuación o incompatibilidad de la unión Sockette-muñón.

Otro avance tecnológico está representado por las prótesis mioeléctricas, las cuales permiten movimientos rítmicos y acompasados muy similares a los movimientos normales y con un mínimo esfuerzo. Constan de microsensores colocados en las paredes internas del sockette, que amplifican en miles de veces la fuerza de contracción muscular, lo que activa en forma suave los mecanismos de la prótesis. El gran inconveniente de este miembro artificial es su altísimo costo.

Las prótesis pueden ser: Para miembro superior, en las que predomina la función fina distal; inicialmente se usó la mano artificial o cosmética; posteriormente se usaron los garfios, más funcionales, pero antiestéticos y últimamente se está trabajando en las prótesis mioeléctricas. Para miembro inferior predomina el soportar peso; inicialmente se usó la prótesis de apoyo distal (pata de palo), luego las de apoyo proximal; ambas creaban ulceraciones en la zona de apoyo; últimamente se están empleando la prótesis de contacto total.


10. AMPUTACIONES Y ENFERMEDADES VASCULARES PERIFÉRICAS
Las enfermedades vasculares que pueden ser indicaciones de amputación son la arterioesclerosis, la tromboangeitis obliterante y la diabetes descompensada. En estas afecciones se puede producir necrosis o gangrena seca o húmeda, que es la que condiciona la indicación quirúrgica. Estas lesiones se dan generalmente en miembros inferiores. En estos casos se debe hacer una buena evaluación vascular periférica (pulsos, Doppler) y contar siempre, como con en toda intervención quirúrgica, con la autorización para la misma. Hay un dato práctico para determinar el nivel de amputación en el miembro inferior: Con el paciente en sala de operaciones, hacer cortes en piel a nivel de la pierna, si hay buen sangrado, aun cuando la arteriografía esté bloqueada a nivel poplíteo, puede realizarse la amputación por debajo de la rodilla, debido a que hay una buena circulación colateral; si no sangra es mejor hacer la amputación por encima de la rodilla. La amputación por debajo de la rodilla es más funcional. La amputación por encima de la rodilla está más indicada en las personas muy ancianas.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

El tratamiento de rehabilitación de una persona amputada es un tratamiento muy completo, debido a que muchas veces conseguiremos con estos pacientes una rehabilitación total, logrando que sea un miembro útil de la sociedad. No sólo nos encargamos de la rehabilitación física sino de la psicológica y social.

El tratamiento es individualizado y detallado porque las pautas del tratamiento las marcará el propio paciente, su edad, su forma física, su estado mental, el sexo (lo pasan peor las mujeres que los hombres por una cuestión estética), etc.... Por eso tenemos que estar muy bien preparados y tener conocimientos suficientes para poder encarar cualquier complicación asociada con la que nos venga el paciente.

El programa de tratamiento tiene que ser un programa integrado en el cual tenemos que tener en cuenta las exigencias protésicas. Debe comenzar precozmente para que la adaptación a la prótesis sea lo más fácil posible, evitar posibles secuelas y hábitos inadecuados en el paciente.

Muchas veces lo que ocurre es que el médico manda directamente el paciente al protésico sin pasar antes por el fisioterapeuta. Con esto lo que conseguimos es que el paciente adquiera malos hábitos en la marcha y al acudir a rehabilitación supone mayor trabajo a la hora de borrar el feetfoward creado por el paciente para adquirir un patrón correcto.

Uno de los miembros más importantes del equipo multidisciplianar es el mismo paciente, tiene que integrarse en el equipo multidisciplinar por que sin él todo el tratamiento no tiene ningún sentido. El objetivo más importante es conseguir que el paciente realice las actividades de la vida diaria y recupere la independencia que tenía antes de la operación.

La mayor parte de los amputados son personas mayores de 70 años, por lo que es un inconveniente. Hay que saber adaptar el tratamiento en función a las posibles complicaciones que presentan, por ello como decíamos antes, es fundamental desarrollar un programa individual para cada paciente, siguiendo unas pautas de tratamiento generales pero adaptadas para cada uno de ellos.

Es fundamental saber darle ánimos al paciente antes, durante y después de cada fase del tratamiento.


I. NIVELES DE AMPUTACIÓN.
Teóricamente, cualquier nivel es posible, pero no todos se ajustan a los principios generales. Así tenemos funcionales para el miembro superior e inferior, que pasamos a enumerar sucintamente. La mayoría son debidas a graves traumatismos o a neoplasias.

Miembro superior
En general, las amputaciones se definen en relación con los dedos de la mano como la muñeca, el codo y el hombro. Los niveles indican tanto el nivel quirúrgico, el tipo de reemplazo protésico esperado.

1.Amputación interescápulo-torácica. T. de Littewood O cuarterectomía.

2.Desarticulación del hombro.

3.Amputación a nivel del cuello del húmero. Cuando sea posible, dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilar, salvo que se trate de neoplasia maligna.

4.Amputación de húmero: A nivel de su tercio inferior.

5.Amputación del antebrazo: A nivel del tercio medio. Sin embargo, una amputación demasiado distal, aunque tiene la ventaja de una buena palanca y adaptabilidad, sufre a menudo de una piel fría y cianótica, con poco tejido subcutáneo y muscular recubriendo los extremos óseos. Pinza antebraquial de Krukemberg-Putti.

6.Amputación de la muñeca: Ante todo, es preciso conservar cualquier tejido dotado de sensibilidad. Incluso los huesos del carpo y raramente de los metacarpianos, siempre que estén recubiertos por piel viable pueden ser útiles, puesto que también pueden conservar los tendones extensores y flexores de la muñeca.

7.Amputación de mano: En general es necesario preservar todo el tejido viable posible.

8.Amputación de dedos: La retención de un dedo anestésico o parte del mismo en las mismas condiciones, frío y tieso, no sirve de nada al paciente. En general, el nivel de amputación viene determinado por el nivel de la lesión. En lo posible salvar el dedo pulgar para asegurar la pinza.

A nivel de la falange distal procurar que la cicatriz quede dorsal a nivel de falange media; es mejor la amputación en el cuello antes que la desarticulación; mejor que la amputación en falange proximal es más indicada la incisión en raqueta de tenis con resección de la metacarpo falángica.

Cuanto más alta es la amputación más debe depender el amputado de la prótesis para el reemplazo de la función corporal. Cuanto más corto es el muñón mayor es la cobertura del cono de enganche del muñón, lo que agrega así peso que limita las funciones de las articulaciones proximales y limita el contacto sensitivo de la extremidad. Con el reemplazo protésico progresivo de las funciones articulares, la prótesis gana peso y desafía al amputado a realizar movimientos cada vez más complejos de la extremidad amputada y de la extremidad sana para lograr el reemplazo funcional.

Miembro inferior

Tipos de amputación:

1.Amputación de los dedos del pie: se practican incisiones paralelas sobre las superficies dorsal y plantar, que se inician a nivel de la primera articulación metatarso-falángica y siguiendo en sentido lateral suben ligeramente a la base de los dedos y se unen en las comisuras.

2.Amputación transmetatarsiana.

3.A nivel del tobillo :

Hay dos tipos:

- Clásica; se realiza una desarticulación a nivel de la articulación del tobillo. Se le pone una almohadilla artificial que está acostumbrado a soportar el peso. Se recupera rápidamente. A las dos semanas ya puede apoyar con el vendaje debido al almohadillado. En esta amputación se conserva la tibia y el peroné. Se recomienda trabajar precozmente.

- Modificada; se amputa a 2’5 cm por encima de la tibia y el peroné. Ésta se complica más que la anterior; el paciente nunca va a conseguir un apoyo correcto. El tratamiento se retrasa hasta la 4º semana después de operar, lo cual es un inconveniente.

Es muy importante la postura para no crear flexo de rodilla ni de cadera ya que esto va afectar a la marcha. Lo que se recomienda en ambas operaciones es colocar un molde de plástico para proteger el almohadillado. Es muy importante los ejercicios respiratorios, de abductores, glúteos sobre todo el mediano que es un estabilizador de la cadera y caminar sin muletas sin apoyar la pierna amputada.

El gran problema es que estos amputados no suelen venir a rehabilitación de fisioterapia, porque piensan que al ser una amputación baja no les afecta casi nada en las actividades de la vida diaria y que se soluciona sólo con la prótesis lo cual es un pensamiento incorrecto debido a que el fisioterapeuta tiene una función primordial en la reeducación de la marcha.

4.Nivel por debajo de la rodilla o tercio medio de la pierna: es el más funcional.

El ideal es el muñón de 11 a 12cm desde el cóndilo interno de la rodilla hasta donde termina el muñón porque permite la adaptación y manejo de una prótesis tipo PTB (patellar-tendón-bearing). Más largo puede tener problemas de encaje de la prótesis, y más corto puede producir un flexo de rodilla (este se produce porque el cuadriceps está acostumbrado a tener un determinado peso y al cortarlo, la palanca es más corta y tiene un peso menor produciendo un flexo de rodilla). Lo que más va a perjudicar es que forme un flexo de cadera, el cual da un nivel funcional muy malo, por lo que hay que vigilar que no se forma. Esta amputación por debajo de la rodilla permite una flexo-extensión natural de dicha articulación.

Cuando se amputa se hace un biselado de la tibia y los músculos se cortan más abajo que el hueso, para luego traer esa manta de músculo hacía delante formando un colchón mioplástico por delante de la pierna. Este músculo se va a atrofiar y fibrosarse en esa forma y así se le da consistencia al muñón, lo cual es ideal para luego adaptar la prótesis. Si el muñón queda como un flan no se va a poder adaptar la prótesis.

5.Desarticulación de la rodilla: se usa muy poco, pero sobre todo se usa en niños y jóvenes por la presencia de cartílago de crecimiento. Se realiza a nivel de los cóndilos femorales, desaparece la rótula, se coloca una almohadilla artificial. La ventaja es que se puede hacer un apoyo rápido, entre 5-6 días, ya que los cóndilos están acostumbrados a soportar gran peso.

Las complicaciones a este nivel son las necrosis por detrás de los cóndilos, sobre todo del externo. También puede dar lugar a ulceraciones de la piel por aumento del liquido sinovial.

Hay que tener en cuenta:

- Prevenir el flexo de cadera.
- Es un buen nivel para soportar peso.
- Trabajar mucho los abductores, principalmente el glúteo menor, tensor de la fascia lata y sartorio, ya que estas prótesis no tienen ayuda lateral, sólo unas cintas. El glúteo mayor actúa mucho más en apoyo para estabilizar.

6.Por encima de la rodilla o del fémur distal o supracondílea: Es la más frecuente. Se da sobre todo en enfermos vasculares. El muñón ideal es de 25-30cm desde el trocánter mayor hasta el borde del muñón. Está por encima de los cóndilos femorales. Hay otro nivel llamado Gritti-stokes, el que consiste en amputar a penas por encima de los cóndilos femorales, con lo que, si el muñón es muy largo (más de 30 cm) es poco funcional, apoya mucho peso y tiene grandes problemas de flexo de cadera, va a ser difícil de adaptarle una prótesis porque el centro rotuliano tiene que estar a 16 cm del muñón.

Generalmente las suturas son por delante o por detrás del muñón, tenerlas por debajo es fatal para la adaptación de la prótesis. Si la zona de anclaje coincide con la sutura puede crear complicaciones.

7. Amputación femoral proximal

8. Nivel de desarticulación de cadera.

9.Hemipelviectomía o amputación interileoabdominal: se trata de una amputación de la extremidad inferior, incluyendo la articulación de la cadera y la hemipelvis correspondiente.

10.Pelvectomía total: actualmente de uso poco frecuente, es una operación muy traumatizante.

II. FASE PRE-OPERATORTIA.

El resultado final del amputado depende del nivel de amputación, calidad de la prótesis y del estado físico y psíquico del paciente al inicio del tratamiento. El estado físico depende de tres factores:

 Fuerza de voluntad del paciente para trabajar: se observa mediante la anamnesis.
 Requerimientos protésicos y físicos: estos procedimientos deben ser manejados por fisioterapeutas y enfermeros.

Hay que tener en cuenta:

 El nivel de la amputación.
 Saber los distintos mecanismos protésicos.
 Valorar que el paciente tenga un equilibrio estático correcto.
 No puede haber un tope temporal en el que se recupere, lo que dependerá mucho del paciente.
 Se debe considerar si el paciente debe o no llevar la prótesis, pues en ocasiones puede ser más factible que no lleve prótesis (aparte de que el planteamiento del tratamiento será diferente, se ahorrará dinero y tiempo).
 Tener en cuenta el futuro del paciente y hacer que participe en todo.
 Hacerle participe de lo importante que son los cuidados del muñón.
 Prevenir contracturas musculares porque provocan flexos, sobre todo decadera.
 Que el muñón sea sano.
 Tronco y miembros superiores e inferiores potentes.

La fase preoperatoria debería tener una duración de 1 a 5 días antes de la operación para mantener un diálogo con el paciente y prepararlo psicológicamente con respecto:

 Al tipo de intervención.
 A la prótesis encarada.
 Al programa de reeducación postquirúrgica.

Se debe hacer una valoración mental (valorar su nivel intelectual, si nos entiende o no) y una valoración física (balance articular, integridad y movilidad de las articulaciones que están por encima de la amputación, balance muscular, etc.) se debe informar al equipo multidisciplinar sobre dicha valoración.

 Tratamiento en fase preoperatoria

Los ejercicios deben ser simples, encaminados a mantener las articulaciones libres y el estado físico antes de la operación. Consiste en:

Miembro superior

 Gimnasia Respiratoria: respiración diafragmática, desbloqueo torácico...
 Mantener todas las articulaciones libres, sobre todo las articulaciones proximales a la amputación, eligiendo ejercicios activos si es posible, activo-asistidos o pasivos.
 Si la extremidad a amputar está muy dolorida, se debe mantener en suspensión (jaula o almohadas) o en posición de declive para mejorar el retorno venoso.
 Si hay úlceras o gangrena, tocar lo menos posible y hacer movilizaciones pasivas. El dolor nos limitará los movimientos.
 Trabajar la tonificación del miembro superior sano, asociados a una serie ejercicios de afinación del esquema corporal, muy importante en las amputaciones del miembro superior.
 Adquirir destreza y habilidad en el miembro superior sano, en caso de no ser el dominante.

Miembro inferior

 Gimnasia Respiratoria: respiración diafragmática, desbloqueo torácico...
 Mantener todas las articulaciones libres, sobre todo las articulaciones proximales a la amputación, eligiendo ejercicios activos si es posible, activo-asistidos o pasivos.
 Si la extremidad a amputar está muy dolorida, se debe mantener en suspensión (jaula o almohadas) o en posición de declive para mejorar el retorno venoso.
 Si hay úlceras o gangrena, tocar lo menos posible y hacer movilizaciones pasivas. El dolor nos limitará los movimientos.
 Trabajar pierna sana, miembros superiores y tronco
 Sentar al paciente en el borde de la cama para trabajar el apoyo del isquión y hacerle ejercicios de rotación de tronco.
 Ponemos al paciente de pie para que apoye sobre la pierna sana y trabaje el equilibrio. Lo ponemos en paralelas para que camine.
 Cuánto mejor sea el equilibrio estático y dinámico antes de la operación será más fácil recuperarlo.

*En la unidad de amputados antes de la operación debemos:

Miembro inferior

 Ponerlo de pie.
 Trabajar tronco.
 Trabajar el equilibrio.
 Ejercicios respiratorios.
 Caminar en paralelas, caminando con la pierna sana
 Sentado en la colchoneta trabajar fijadores de muñeca.
 Uso de las muletas: hay personas que jamas han utilizado las muletas y tienen problemas de coordinación, por lo que si le enseñamos a utilizar las muletas antes de la amputación, después le resultara más fácil.
 Ejercicios de brazos con muletas cortas o tacos de arena.
 Trabajar el dorsal ancho, trapecio, tríceps y glúteos.

Miembro superior

- Trabajar el equilibrio.
- Ejercicios respiratorios.
- Trabajar fijadores de muñeca.
- Trabajar tríceps, fijadores de escápula, bíceps, pectoral mayor.

Todo lo que se pueda hacer en la etapa prequirúrgica es beneficioso para el paciente, ya facilita su mejora.

FASE POSTQUIRÚGICA

Es fundamental que ésta fase comience lo antes posible ya que de ésta forma se consiguen mejores resultados.

Los cambios posturales son fundamentales para evitar las úlceras por presión, al igual que la posición del muñón para evitar contracturas.

Tratamiento en la fase postquirúrgica

Miembro inferior

- Si el muñón está amputado por debajo de la rodilla se tiende al flexo de rodilla, debido a que el cuádriceps está preparado para levantar grandes pesos y al no realizar ésta función se atrofia.

- En los muñones por encima de la rodilla existe tendencia al flexo y a la abducción de cadera, ya que al seccionar los aductores éstos se quedan sin inserción quedando un desequilibrio, por que el glúteo mediano (principal abductor) está intacto. Para paliar la abducción de cadera se potenciará los aductores que están funcionales o nos ayudaremos de medidas ortopédicas para cuidar la postura.

- El flexo de cadera es producido porque los isquiotibiales están cortados, por la presencia de dolor como medida de defensa o incluso, por estar mucho tiempo en sedestación. Para evitar el flexo:

• No colocar almohadas debajo del muñón.

• No permanecer largos periodos de tiempo sentado.

- Debemos intentar incorporar al paciente lo antes posible. Primero lo incorporamos a una silla blanda, y a continuación, en una rígida, recta o con poca inclinación para que haga apoyo isquiático, y así desarrolle una especie de callo en el isquión necesario para el encaje de la prótesis, mejore la posición de la columna y evite el flexo de cadera.

- Ejercicios respiratorios hasta el tercer o cuarto día

- Cuidados del muñón (desarrollado en el siguiente apartado)

- Ejercicios activos de miembros superiores e inferior contralateral.

- Movilizaciones suaves del muñón, primero con el paciente en decúbito lateral y luego en las demás posiciones.

- Movilizaciones activo asistidas.

- Para muñones por debajo de la rodilla se realiza la abducción-aducción de cadera, flexo-extensión de rodilla, insistiendo en la extensión de rodilla y de cadera.

- Par muñones por encima de la rodilla, se realizan movilizaciones de cadera insistiendo en la aducción y extensión de cadera

- Después del sexto día se trabajará, si es posible, ejercicios de Kabatt.

- Para amputados por encima de la rodilla, trabajar, principalmente, extensión de cadera (glúteo mayor) en decúbito prono y aductores.

A partir del 10ª día, el paciente empieza a trabajar en la Unidad de Amputados durante una hora y media dónde se trabajará en grupo.Es fundamental el bienestar del paciente. Una vez aquí se repetirá la valoración y estudiaremos el tratamiento que puede hacer cada paciente. El tratamiento general es el siguiente:

- Trabajo de la cintura escapular.

- Trabajo de miembros superiores sobre todo el tríceps sural y estabilizadores de muñeca.

- Ejercicios de músculos del tronco e interescapulares.

- Ejercicios de Klapp.

- Para amputados bilaterales, es fundamental trabajar el apoyo isquiático.

- Para amputados por debajo de la rodilla trabajar cuádriceps, disociación de cadera, estabilizadores de la pelvis, glúteo mediano y equilibrio (de rodillas).

- Sentarse y levantarse.

- Ejercicios de estabilización y equilibrio en bipedestación en las paralelas.

- Marcha en paralelas o con muletas.

- Trabajar el muñón con ejercicios activos y resistidos.


Miembro superior

- Movilización activa y activo-pasiva de todas las articulaciones proximales: prestar atención sobre todo al hombro que tiene tendencia a volverse rígido.

- Fortalecimiento de toda la musculatura del muñón así como de la cintura escapular y de la raíz del miembro superior.

- Hidroterapia: gimnasia de movilización y general bajo el agua: natación.

- Gimnasia general del tronco: flexibilidad y equilibrio de la columna y de la cintura escapular. Ejercicios de corrección postural.

- Ejercicios de fuerza y destreza de miembro restante.

- Gimnasia respiratoria, especialmente para las amputaciones altas (desarticulación escapulohumeral o escapulotorácica).

- Uso progresivo de la prótesis.

- Ergoterapia.

• Búsqueda de dispositivo y enseñanza de “trucos” para la vida corriente.
• Educación de la sensibilidad del muñón en contacto directo con la prótesis.

- Estudio de gestos de supervivencia (comer, vestirse, asearse, etc.)

- Adaptación especial de y para la prótesis.

- Educación física general con prótesis o sin ella, más deportes y juegos grupales.

CUIDADOS DEL MUÑÓN EN AMBOS TIPOS DE AMPUTACIONES

Como consecuencia de la cirugía aparece un edema `postraumático, es decir un edema residual, que debe ser eliminado y la mejor forma de hacerlo es con:

• El vendaje del muñón

Se realiza nada más quitados los puntos.

Es un vendaje compresivo con Venda de Crepé, en espiga u ocho con mayor presión en la parte distal para que quede un muñón con forma cónica.

El vendaje se comienza por encima de la articulación sana del miembro afecto, desde la parte posterior hacia la anterior, para favorecer la extensión dejando siempre la rótula libre para evitar rozamientos y compresiones.

Suele cambiarse cada 2-3 días.

Sus funciones son:
 Eliminar el edema residual.

 Mejorar el retorno venoso.

 Dar consistencia al muñón.

 Dar propiocepción.

 Evitar el enrrollamiento de las fibras musculares.

 Protección del muñón..

• El Masaje del muñón :

 Mejora el retorno venoso.

 Evacua el edema.

 Evita adherencias.

 Tonifica los músculos sanos.

 Desensibiliza al muñón.

En los primeros días se realiza un masaje de drenaje linfático para eliminar el edema.

Una vez quitados los puntos es esencial la realización de un masaje de cicatriz para evitar adherencias, combinado con roce superficial, profundo, fricciones y amasamiento.

Sensación del miembro fantasma, es un hecho muy frecuente en personas amputadas y consiste en que el paciente sigue sintiendo la pierna amputada, para combatirla es fundamental la realización de un masaje con percusiones (pequeños golpecitos con la mano relajada, ayuda a desensibilizar), aplicación del vendaje trabajar propiocepción (mediante feed-back).

Miembro fantasma doloroso, además de sentir el miembro, presenta dolor. Se da en pacientes que previamente han tenido mucho dolor. Puede ser producido por neuritis (el tratamiento es quirúrgico) o por problemas lumbares (el tratamiento con TENS analgésico es muy efectivo).

Ambos deben ser eliminados para el correcto encaje y función de la prótesis.

EN RESUMEN

1. Cuidado con las posturas y por tanto con las contracturas. Para eliminarlas hacer estiramientos pasivos, relajación mediante el Método de Jaboson

2. Evitar ulceras por presión

3. Concienciar al paciente de la postura.

4. A menor flexo de cadera y rodillas mejor patrón de marcha.

5. Empezar lo antes posible con los estiramientos.

TERAPIA OCUPACIONAL

AMPUTACIÓN Y REEMPLAZO DEL MIEMBRO SUPERIOR

El programa de rehabilitación del amputado comienza con la decisión de amputar y termina con la integración funcional y cosmética satisfactoria de la prótesis en el esquema corporal. Sea la causa de la amputación traumatismo o enfermedad, el primer paso en el programa es la selección del tipo y el nivel de la cirugía y la preparación psicológica y física del paciente.

En el miembro superior, la principal causa de amputación es el traumatismo externo causado por maquinaria industrial, quemaduras o armas de fuego.

Opciones parciales para la mano.

Una consideración importante en la amputación traumática de la mano es si se debe dejar tejido sano remanente en la mano o si hay que amputarlo. Las decisiones dependen de una evaluación cuidadosa de la integridad del tejido remanente y de los aspectos sensitivos, motores, funcionales y cosméticos. Esta área de consideración exige un diseño individual y creativo para la provisión eficaz de los componentes funcional y cosmético en relación a las necesidades del amputado.

El paciente con una amputación parcial de la mano puede o no necesitar o desear una prótesis.

En el esfuerzo por conservar la mayor cantidad posible de tejido, el cirujano muchas veces conserva partes de la mano para función motora y sensibilidad. Se puede mantener una función completa para la prensión de herramientas y coordinación y sensación generales con una amputación parcial de los dedos. En este caso, existe una función completa de las articulaciones metacarpofalángica para una posición adecuada de los dedos y se conserva la fuerza en los tendones musculares al igual que la sensibilidad en la yema de los dedos.

La amputación completa de los dedos requiere reemplazo protésico para poder hacer prensión. El amputado tiene una función y una sensibilidad normales en el pulgar. El reemplazo estético también puede proporcionarse con un guante con dedos blandos o firmes que pueden ser colocados manualmente en posición para su función y aspecto. Se puede adaptar un guante a medida sobre un reemplazo parcial pasivo de la mano moldeada a partir de la mano sana y fabricado según se desee. Puede tener o no un cierre para facilitar su colocación. También puede estar diseñado con pecas, venas, pelo para que tenga un aspecto más natural.

Reimplante del miembro.

Se han efectuado con éxito variado. La siguiente figura muestra un amputado que tiene dedos amputados funcionales de su mano derecha y un reimplante de su mano izquierda en la muñeca. El nivel de prensión es bueno pero la sensibilidad de los dedos es mínima. El amputado utiliza su mano como auxiliar funcional y goza de un aspecto estético relativamente normal. Dado que es probable que los amputados tengan diferentes opiniones con relación al valor y a la función estética, es importante descubrir cómo se sienten los amputados con relación a las alternativas de reemplazo.

PROGRAMA POSTOPERATORIO

Adaptación psicológica

Para ayudar al amputado a adaptarse a su condición y a estar motivado para aprender la función y los cuidados de al prótesis, el terapeuta ocupacional debe reconocer las reacciones psicológicas del amputado a la situación. Si el paciente siente culpa o vergüenza por la amputación, sus relaciones con la familia y con los amigos puede estar afectadas, presentándose dificultades. El paciente puede encontrarse deprimido y puede negarse a cooperar con el programa de entrenamiento. Por otra parte, el amputado puede estar interesado en compensar la pérdida aprendiendo tanto como sea posible sobre al prótesis, aceptando el cambio y demostrando ganas de aprender. Durante el programa posoperatoprio y el período prepotésico, el paciente suele utilizar automáticamente el miembro sano. Si se ha amputado el miembro dominante y el paciente se ve forzado a utilizar el miembro no dominante para al prensión y colocación de objetos, el paciente puede presentar cierta incoordinación. En este caso, el paciente puede beneficiarse con actividades que mejoren la coordinación fina del brazo previamente no dominante. El amputado que ha sufrido la pérdida del miembro no dominante puede estar menos motivado a utilizar la prótesis porque dependerá de su miembro dominante.

La familiaridad con las preocupaciones principales del amputado en relación a sus necesidades vocacionales y sociales y su autoestima comienza con el contacto inicial entre el paciente y el terapeuta. Se presta una cuidadosa atención a la combinación de los componentes necesarios y deseados por el paciente. Se necesita una cuidadosa evaluación inicial, preparación prepotésica y entrenamiento protésico en todas las áreas de función para que el amputado acepte y utilice la prótesis. La actitud positiva del terapeuta hacia el amputado y el muñón, los miedos del paciente, el logro de la función perdida y el resultado estético por medio del reemplazo protésico refuerzan la actitud del paciente. Es muy importante dar oportunidades para que el paciente utilice la prótesis en todas las actividades apropiadas y para que se socialice con los otros en este proceso. Es esencial la participación de los miembros de la familia en el programa de entrenamiento.

En general, se reconoce que el equipamiento temprano del cono protésico y los componentes ayuda a la adaptación, colocación y uso protésicos eficaces. Cuando se provee al amputado de una prótesis funcionando antes de retirar las suturas, se denomina equipamiento inmediato, que consiste en una prótesis transitoria fabricada con un cono rígido de yeso al que se fijan los controles y los componentes para un entrenamiento temprano en el uso. Además de acortar el tiempo entre la amputación y la colocación de la prótesis, acelera el control del edema, disminuye el dolor postquirúrgico, estimula el condicionamiento del muñón, proporciona un uso más rápido de los controles y de la prótesis, da un enfoque positivo al paciente y permite el aprendizaje temprano del uso muscular apropiado y el control de movimiento. El vendaje de yeso y el arnés y los controles convencionales se aplican en el momento de la cirugía o durante le período posoperatorio inmediato. Los yesos se cambian cuando el muñón se contrae.

El equipamiento temprano es similar al inmediato y consiste en un manguito de yeso con componentes y un sistema de control similares a los de la prótesis permanente. Se efectúa después de la cicatrización, extracción de las suturas y el alivio del edema.

Reemplazo protésico

El terapeuta ocupacional puede recomendar el tipo de prótesis apropiado para el amputado. El terapeuta ocupacional controla la adaptación del amputado durante el período prepotésico y protésico, controlando el ajuste, la comodidad y la función óptima de la prótesis.

El factor más importante en el reemplazo protésico es la elección de los componentes y el sistema de control para cubrir las necesidades funcionales y emocionales del amputado. La educación del paciente y su familia son tan esenciales como un programa de entrenamiento protésico terapéutico dirigido al retorno a la escuela o al empleo, la familia, el hogar y la comunidad.

La prescripción del reemplazo protésico y la rutina de los programas agudos y de rehabilitación varían de acuerdo con el equipo de tratamiento, las necesidades del paciente y la institución.

Reemplazo parcial de la mano

Muchas veces requiere consideraciones individuales de adaptación de acuerdo con el tipo y la extensión de la lesión y con las partes funcionales remanentes. El amputado puede tener runa prótesis para proporcionar la función del pulgar o de los dedos para lograr una prensión funcional. Se puede solicitar al terapeuta ocupacional que diseñe un dispositivo transitorio de adaptación y que recomiende un diseño permanente para la fabricación de una ortesis o una prótesis. Dado que el amputado parcial de la mano puede preferir el uso de la sensibilidad remanente en los dedos, el programa de entrenamiento puede ser de reducción muscular, discriminación sensitiva, coordinación y uso adaptativo de la mano. Se proporcionan actividades unilaterales y bilaterales para el entrenamiento en destrezas. Se exploran las áreas provocacionales y no vocacionales del paciente a través de la terapia ocupacional.

Prótesis convencional

Es el medio tradicional del reemplazo protésico. Utilizando un arnés básico en ocho o en nueve a través de los hombros para la suspensión del cono laminado de plástico, el gancho o la mano, la prótesis se opera por un sistema de control con cables fijado al dispositivo terminal (gancho artificial, mano), el cono y el arnés. La s fuentes para manejar la prótesis se encuentran dentro de los movimientos groseros del miembro afectado y el hombro del miembro sano.

Programa de entrenamiento prepotesico

El período prepotésico es el tiempo entre la amputación y el equipamiento de la prótesis.

Un programa prepotésico satisfactorio acelera la adaptación física y psicológica a la prótesis permanente. En este período, res importante aconsejar y guiar al amputado en relación a la aceptación de su trastorno y a la aceptación del dispositivo mecánico que debe sustituir a la fuerza motora natural, la sensibilidad y el aspecto físico. Las sesiones de asesoramiento con el amputado también deben incluir a la familia y a los amigos para hacerlos participar en el programa de entrenamiento.

En general, cuanto más largo es el muñón, más puede hacer el amputado tanto en el programa prepotésico como en el programa de entrenamiento protésico. Con un muñón saludable y bien cicatrizado, el amputado tiene buena potencia de palanca en el cono y seguridad en su ajuste. En el caso de la amputación por debajo del codo, cuanto más largo es el muñón, es más probable que el paciente tenga más supinación y pronación activa para ayudar a poner en posición el gancho para la prensión y la colocación de objetos. Además, si el muñón es largo, ya sea por encima o por debajo del codo, es más útil para el amputado que muestra una tendencia a utilizarlo con mayor frecuencia, manteniendo así el arco de movimiento y la fuerza normales.

Cuando está aprobado médicamente, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional inician las actividades para el arco de movimiento pasivo y de fortalecimiento activo para estimular el uso máximo del muñón, un rango de movimiento máximo y el uso máximo de los músculos, en especial los del brazo y el hombro. Un programa bien planificado de ejercicios con la prótesis contribuye a una adaptación satisfactoria y brinda músculos fuertes para el entrenamiento en los movimientos aislados necesarios para el control y el uso de la prótesis.

El primer paso es establecer una buena relación con el paciente para que sea posible ayudarle a realizar las adaptaciones necesarias y a aprender independencia en la vida diaria con la ayuda de un miembro artificial. La relación entre el terapeuta y el paciente es muy importante porque el terapeuta debe comprender las actitudes del paciente hacia la prótesis para ayudarle a aceptarla y utilizarla. El amputado puede tener temores de ser diferente, puede cuestionar las actitudes de los otros e incluso puede cuestionarse sobre posibles actos inadecuados.

Antes de que el amputado reciba la prótesis debe desarrollar fuerza y tolerancia en el muñón. Por lo tanto, lo antes posible después de la amputación, se inicia ejercicios para mantener y, si es necesario, recuperar el arco de movimiento activo y pasivo normal en las articulaciones proximales a la articualción. Dado que el ingreso hospitalario puede ser corto, estos ejercicios están ideados para que puedan efectuarse en situaciones ambulatorias en la clínica. Aún cuando el ejercicio puede ser doloroso para el paciente, es importante mantener y estimular el movimiento y el uso máximo del miembro durante la cicatrización para prepararlo para la prótesis, prevenir la debilidad de los músculos por desuso y estimular la retracción del muñón.

Después de la cicatrización completa, se masajea el muñón para estimular la circulación, prevenir las adherencias por el tejido de la cicatriz, reducir el edema, estimular la desensibilización e impedir que el paciente tenga miedo de manipular el muñón. Varias veces al día se coloca una venda elástica Ace o de retracción y el modelado.

Para estimular el uso del muñón, el terapeuta ocupacional puede atarlo con bandas a utensilios que se utilizan en las actividades de la vida diaria. Estos utensilios pueden ser un cuchillo, un tenedor o un cepillo de dientes. Se debe estimular al amputado a utilizar los instrumentos individuales para las actividades de la vida diaria.

También se acelera la retracción y el modelado del muñón con la provisión de una prótesis transitoria en forma de un manguito de cuero o yeso al que se pueden fijar utensilios para el uso funcional del miembro.

Aún cuando el programa prepotésico puede ser reforzado por el uso de una prótesis transitoria, la tolerancia del amputado determina cuándo puede aplicarse. La prótesis transitoria ayuda al amputado a superar el shock psicológico inicial de la amputación las formas siguientes:

 Proporciona un reemplazo transitorio de la longitud del brazo que falta.

 Da al paciente el grado de dependencia porque se puede fijar un tenedor o una herramienta u otros utensilios para proporcionar el uso funcional del miembro amputado.

 Ayuda al alargamiento estético del muñón.

 Es un dispositivo con el cual el amputado puede realizar actividades bimanuales y bilaterales.

Una de las partes más importantes del entrenamiento reside en la participación temprana del amputado en actividades que originan resultados.

En este momento, se debe estimular al amputado a utilizar al mano sana en actividades monomanuales, aun cuando puede no estar motivado para hacerlo. Si el brazo amputado era el dominante, el amputado puede tener dificultades transitorias para aceptar la pérdida y utilizar el brazo no dominante. En este caso, el amputado puede necesitar ejercicios para desarrollar patrones de coordinación en el miembro remanente. Pueden ser difíciles actividades como alimentación, vestido, escritura y baño con la mano no dominante. En este momento, es importante proporcionar un programa para estimular una monomanualidad satisfactoria en las actividades diarias.

Al preparar al paciente para el uso de la prótesis y al proporcionarle la prótesis adecuada a sus necesidades y expectativas, el terapeuta ocupacional debe considerar varias preguntas:

1. ¿El paciente la necesita?: esto dependerá de las limitaciones del paciente como consecuencia de la amputación, de las necesidades e intereses vocacionales y no vocacionales y de la actitud hacia el valor de la prótesis.

2. ¿La usará el paciente?: depende en gran parte de la actitud del paciente ante la pérdida del miembro y de la función y de las relaciones del amputado con otras personas.

3. ¿El amputado necesita y desea función, aceptación estética o ambas?.

4. ¿Qué es más importante para el amputado en la vida doméstica, en le trabajo, en el aspecto recreativo y en la vida social?

Estas preguntas se consideran al concluir el programa preprotésico para prescribir los componentes protésicos apropiados para el beneficio máximo para el amputado, donde se reúne el equipo de rehabilitación.

El amputado bilateral suele elegir el lado con el muñón más largo como miembro dominante. A veces, el amputado es entrenado en el uso de cada una de las prótesis. Sin embargo, dado que las dos prótesis tienen un arnés y el cuerpo debe adaptarse al peso y al equilibrio de ambos dispositivos mecánicos, el amputado bilateral puede iniciar el programa de entrenamiento con ambos miembros, concentrándose en uno cada vez.

Componentes de la prótesis

1. Ajuste íntimo: se sitúa entre el cono de enganche y el muñón. Debe estar bien ajustado y cómodo para asegurar la tolerancia y el uso óptimo de la prótesis por el amputado. Puede ser de pared simple o doble.

2. Unidad de codo: aparece en las prótesis por encima de codo. Es activada, trabada y destrabada por el sistema de control de cables. Permite la flexión y extensión del codo mecánicamente.

3. Disco giratorio: se encuentra en la unión de la unidad del codo y el cono del brazo: Se puede activar manualmente y permite la rotación interna y externa del antebrazo.

4. Bisagras: proporcionan alineación funcional y cambio de posición entre el cono del antebrazo y el cono del brazo o arnés.

5. El amputado usa una media en le muñón para absorber la transpiración, proporcionar calor y como almohadillado para comodidad y ajuste del cono. Un amputado por encima del cono frecuentemente utiliza la manga corta de una camisa en “T”.

6. Dispositivo terminal: es el componente más importante de la prótesis que proporciona función, estética o ambas.

La mano funcional consiste en un dispositivo de plástico controlado por medio de resortes con dedos que están controlados en flexión y extensión en las articulaciones metacarpofalángicas por el control de la prótesis. El pulgar se puede colocar manualmente en una de dos posiciones: para tomar objetos pequeños o para tomar objetos grandes. Se ajusta un guante de plástico sobre la mano, que presenta un aspecto natural. Existen guantes en distintos tonos de piel. Las manos funcionales tienen mecanismos de apertura voluntaria o cierre voluntario.

El gancho es el dispositivo terminal más funcional. Es de tipo con trabado o sin él, con habilidad de apertura voluntaria o cierre voluntario. Las necesidades del amputado determinan el peso, la longitud, el diseño y la función del gancho elegido por el equipo de rehabilitación.

Existen mucho tipos de ganchos para cubrir diversas necesidades.

En general, los ganchos y las manos funcionales y estéticas son intercambiables a través de la fijación a la unidad de muñeca común laminada en el cono del antebrazo.

La unidad de muñeca permite el intercambio de dispositivos terminales estéticos y funcionales y la rotación para el cambio de posición del dispositivo terminal para lograr variaciones funcionales. Existen tres unidades básicas de muñeca: con trabado, de fricción y oval.

El gancho se puede retirar fácilmente para el intercambio de gancho y mano.

El arnés se fija directamente al cono. Su función es proporcionar un apoyo estable a la prótesis para facilitar al amputado su colocación y su uso, para proporcionar fijación para los cables de control y para ayudar a los cables en la operación de la prótesis.

El sistema de control determina el valor funcional de la prótesis para el amputado. El cable de control del dispositivo terminal se fija al dispositivo y al arnés.

Control y cuidado de la prótesis

Al realizar el control de la prótesis, el terapeuta ocupacional evalúa su adaptación y su comodidad para el usuario y controla el movimiento y la función d los movimientos. Si fuera necesario realizar adaptaciones en alguna parte de la prótesis, el equipo de rehabilitación efectúa recomendaciones al protésico. El amputado no debe comenzar el programa de entrenamiento con un dispositivo incómodo o mecánicamente mediocre. El médico debe dar la aprobación final a la prótesis.

En el momento del control, que se produce durante la primera sesión de entrenamiento, el terapeuta ocupacional comienza a hacer conocer al amputado la terminología protésica. El amputado aprende los nombres de las partes y su función y aprende la fijación correcta del arnés y los componentes para poder mantener la prótesis limpia y para poder intercambiar eficientemente los dispositivos terminales.

Sobre los cuidados de la prótesis, el terapeuta ocupacional le enseña el uso correcto de gancho, la unidad de muñeca y el sistema de cables. Se instruye al amputado para que utilice el movimiento suficiente para abrir o cerrar el gancho, para que observe las bandas de goma gastadas, para que evite la tensión innecesaria sobre el cable y para que observe la extensión del alojamiento del cable y la fricción excesiva entre el cable y su alojamiento, el cono debe mantenerse limpio con agua y jabón: las medias del muñón se deben lavar diariamente; y el arnés se debe lavar como mínimo una vez a la semana. Las partes de cuero se pueden limpiar con jabón. Si las puntas de las tiras de Dacrón del arnés comienzan a deshilacharse se las puede sellar en el extremo quemándolas con un fósforo.

El amputado debe ser instruido para que utilice sólo el control con cables para operar los ganchos y las manos funcionales. La operación manual puede dañar el mecanismo. También se debe advertir al amputado que nuca utilice el dispositivo terminal para actividades como martillar calvos o sacar tornillos porque puede romper los hilos y dañar el neopreno de gancho.

Es importante proteger al guante contra la rotura porque protege el mecanismo de la mano de la suciedad y la humedad.

El terapeuta ocupacional debe recomendar que el amputado mantenga la mano en una bolsa de plástico cuando no se utiliza. Se debe advertir al amputado en contra de aceitar partes de la prótesis o retirar el guante de la mano y se le debe aconsejar que vaya al protésico si necesita algo.

Programa de entrenamiento protésico

Un programa satisfactorio de entrenamiento para un amputado requiere los esfuerzos coordinados de un equipo de rehabilitación que se compone de cirujano, enfermería, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajador social, protésico, asesor de rehabilitación y psiquiatra o psicólogo. Se necesita el esfuerzo coordinado de estas personas para el reemplazo protésico apropiado y el entrenamiento en el uso de la prótesis.
Al inicio del programa de entrenamiento, la prótesis se debe colocar sobre una camisa liviana, de modo que el terapeuta ocupacional y el amputado puedan ver la función de la prótesis y para que no esté oculta por ropa ajustado. El amputado debe acostumbrarse a utilizar el espejo como guía en el aprendizaje para corregir la posición de la tiras del arnés en el dorso y para el aprendizaje de los movimientos de control.

Se recomienda ropa floja par el amputado para facilitar la colocación y el uso de la prótesis. Es útil una vestimenta con cierres frontales, cierres con tiras elásticas y puños anchos. El uso de un gancho con botón diseñado especialmente para el amputado puede ayudar a abotonar la manga del lado sano. La costura de los botones con hilo elástico permite al amputado dejar el botón abrochado cuando se quita la camisa.

Por lo común, se utilizan dos enfoques para el entrenamiento de los amputados. En uno, el programa de entrenamiento se dirige a desarrollar un nivel potencial máximo de rendimiento. El otro enfoque difiere en que el amputado es entrenado para utilizar la prótesis sólo como auxiliar en las actividades bimanuales.
El período de entrenamiento sirve como ensayo para la eficiencia de la prótesis y la practicidad de los componentes para las necesidades individuales del amputado y permite la adaptación para corregir cualquier disfunción del dispositivo. Se debe aumentar la duración de las sesiones a medida que aumenta la tolerancia y la adaptación del amputado. El amputado debe dominar el uso de la prótesis antes de combinarla con la extremidad remanente en las actividades bimanuales y antes de utilizarla fuera de la clínica. En entrenamiento con la mano debe retrasarse hasta haber dominado el uso del gancho a menos que la prótesis sólo consista en una mano.

Las metas generales del entrenamiento son: independencia en los cuidados personales y las actividades de la vida diaria, retorno al trabajo anterior o a un trabajo mejor, aspecto mejorado, retorno a actividades recreativas y dominio de nuevas destrezas.

Algunos factores que afectan a la capacidad del amputado para aprender pueden ser perjudiciales, como incluyen malos hábitos no corregidos en el entrenamiento preprotésico, falta de motivación, falta de retroalimentación sensitiva de la prótesis no sensorial, tiempo necesario para el entrenamiento, edad, incapacidad para aprender y falta de sentido del logro. El terapeuta ocupacional debe intentar minimizar estos factores.

Es importante una actitud positiva del amputado.

La sensibilidad es otra guía natural para el control motor, el amputado muchas veces debe sustituir la sensibilidad por la visión.

El amputado combina esto con la sensación de tensión del cable para proporcionar un entrenamiento visosensitivo, empleando la percepción de posición y fuerza. Aquí puede ayudar la sensibilidad propioceptiva del muñón y del brazo. El amputado también utiliza las señales auditivas.

Durante la primera sesión, es importante informar al amputado sobre la función del gancho enseñándole ejercicios para abrirlo y cerrarlo

El amputado comienza el entrenamiento aprendiendo a aislar los movimientos de control necesarios para activar el gancho. Luego, utilizando señales visuales y sintiendo en el hombro la resistencia de las bandas de goma, el amputado aprende cómo controlar la apertura del gancho, para minimizar el gasto de energía necesario para utilizar el gancho, se debe estimular al amputado a abrir el gancho sólo levemente más allá del tamaño del objeto que desea recoger sólo lo suficiente para tomarlo. Debe practicar con objetos de diferentes tamaños, formas etc.

El amputado también debe aprender a manejar el gancho en diferentes planos de movimiento del brazo para lograr un uso funcional máximo.

El amputado debe aprender cómo ubicar el dispositivo terminal en la unidad de muñeca, cómo coordinar el trabado del codo y la flexión y extensión del codo. Y cómo cambiar la posición del hombro.
El amputado aprende la prensión, la colocación y la liberación de objetos sobre estantes, mesas y suelo y aprende a depender de la prensión del gancho o de la mano funcional.

Durante este período temprano de tareas, se debe estimular el uso del miembro sano.

Cualquiera que sea el problema, el terapeuta ocupacional debe estimular al amputado a adquirir destrezas en el uso del gancho y a idear formas para aumentar la independencia en la función. La participación en actividades de carpintería, costura puede ser motivadora para el amputado, puede brindar coordinación y fuerza, puede mostrar cómo la prótesis puede ayudar a realizar cosa y puede ayudar a integrar la prótesis en la función corporal.

Puede ser útil usar una lista de control de actividades en la hoja de trabajo para registrar el progreso del amputado.

El programa se toma relevante para la necesidades de cada amputado

Las actividades recreativas durante los períodos preprótesico y protésico brindan un acondicionamiento corporal general y ayudan al desarrollo de una nueva imagen para el amputado.

Dado que los accidentes industriales constituyen una causa frecuente de amputaciones de miembro superior, se debe incluir una evaluación prevocacional en el programa de entrenamiento para ayudar al amputado a reconocer las habilidades en la función protésica y a decidir si puede volver sin peligro a la ocupación anterior o si necesita considerar un cambio de ocupación y entrenamiento vocacional adicional. Se deben incluir tareas específicas relacionada con el tipo de trabajo del amputado en el programa de entrenamiento protésico; por ejemplo, evaluación para la manipulación segura y eficiente de herramientas, equipamiento de potencia, y materiales pesados y livianos. Se puede evaluar la tolerancia laboral con tareas cronometradas que simulan un trabajo.

Las consideraciones prevocacionales incluyen entrenamiento en actividades del hogar generales. Se incluye el entrenamiento en tareas del hogar, como preparación de comidas, limpieza y reparaciones domésticas también se incluyen el cuidad de los niños si es apropiado .

Al ayudar al amputado a retornar a su trabajo anterior o al cambiar la orientación de sus metas vocacionales, el terapeuta ocupacional trabaja estrechamente con el asesor vocacional y el empleador. El uso de pruebas estandarizadas y de actividades que simulan un trabajo constituye una parte importante del programa para la evaluación de las actitudes, las aptitudes, los hábitos laborales y las destrezas.

Consideraciones sobre los amputados bilaterales

El amputado bilateral no sólo se enfrenta a las adaptaciones funcionales y cosméticas del amputado unilateral sino también a la pérdida completa de contacto sensitivo con los objetos mientras utiliza las prótesis. El reemplazo protésico se prescribe de acuerdo con el nivel de amputación. Se presta particular atención a minimizar el peso y brindar comodidad para el manejo bilateral de los codos y los dispositivos terminales a través del sistema de control. Para facilitar al amputado la colocación y la extracción de la prótesis y para asegurarla y ajustarla, las dos prótesis se aseguran a un sistema de arnés común, una unidad de flexión de muñeca es útil en un lado para aumentar el cambio mecánico de posición.

Prótesis mioeléctrica

Los adelantos en el uso de los controles mioeléctricos para los reemplazos protésicos y ortesicos de las funciones del miembro perdido avanzan constantemente en aplicación clínica. Un elemento importante de las prótesis mioeléctricas es el uso de las señales del sistema neuromuscular para activar funciones de componente específicos

AMPUTACIÓN Y REEMPLAZO DEL MIEMBRO INFERIOR

Las amputaciones de miembro inferior son más frecuentes que las del miembro superior debido a la incidencia elevada de vasculopatía periférica y lesiones traumáticas de miembro inferior. Dado que la edad, la constitución física y la condición médica, la irrigación y la motivación son factores en la rehabilitación, existen algunos pacientes en los que está contraindicada la prótesis. A éstos se le estimula a mantener la máxima independencia y movilidad con ayuda de la silla de ruedas, muletas y otros dispositivos auxiliares necesarios. El amputado en el que es apropiada una prótesis habitualmente puede considerar la recuperación parcial de las funciones básicas, independencia en los cuidados personales y la oportunidad de retornar a algún tipo de trabajo.

Rol de la terapia ocupacional

Básicamente, el estudio detallado de la función de los miembros inferiores, la preparación preprotésica, el control, el entrenamiento y el manejo de los problemas hallados por el amputado son manejados por el médico y el fisioterapeuta. No obstante, existen muchas formas en las cuales el terapeuta ocupacional puede contribuir a la rehabilitación. En un hospital general o en un centro de rehabilitación el terapeuta ocupacional ayuda con los programas preprotésicos y protésicos para el condicionamiento físico general, la adaptación psicológica y funcional, la recuperación de la máxima independencia en los cuidados personales y la movilidad general.
El equipo debe ser multidisciplinar: médico, fisioterapeuta, protésista, psicólogo, terapeuta ocupacional y otros profesionales mediante un enfoque coordinado del grupo.

PROGRAMA PREPROTÉSICO

El terapeuta ocupacional debe familiarizarse con los aspectos médicos del cuidado del paciente (vendaje, posturas…) y las metas del programa de rehabilitación. La información pertinente obtenida de la historia o de los miembros del personal debe incluir lo siguiente:

 Localización, tipo, nivel y causa de la amputación.
 Estado del muñón y del miembro amputado.
 Estado general del organismo.
 Cualquier complicación o precauciones del trastorno.
 Reemplazo protésico previo, si existe.
 Posición pasiva y activa del miembro amputado.
 Intervalo adecuado de la posición de pie y de la marcha.
 Grado de apoyo necesario para el amputado.

Durante el entrenamiento preprotésico y protésico el amputado puede atravesar cambios en la actitud, a medida que toma consciencia de la extensión de la pérdida y del efecto sobre su vida. Muchas veces se necesita asesoramiento para ayudar al amputado a ajustarse a la amputación, el cambio en la imagen corporal y el uso y empleo del dispositivo mecánico para sustituir a la función natural.. El amputado también debe adaptarse a trabajar con sus manos, encontrando intereses nuevos y socializándose con la nueva situación.

La tabla de asiento puede ser fabricada por el amputado como parte del programa de ejercicios para miembros superiores. Se puede fabricar de madera de 1.25 a 1.9cm que se adapta a la medición de la cara interna del asiento de la silla, un lado se extiende hasta el extremo del muñón del amputado. El lado extendido debe ser lo suficientemente estrecho para evitar la interferencia con la comodidad de la pierna sana y al mismo tiempo debería proporcionar extensión pasiva a la rodilla de la pierna amputada. La tabla debe estar acolchada lo suficiente para ser cómoda y debe prestarse particular atención a las áreas sensibles, como el extremo del muñón.

En la fase preprotésica el enfermo puede llegar a terapia ocupacional en silla de ruedas o caminando con muletas. Dado que el equilibrio y la fuerza de miembros superiores y tronco le hará falta se estimularán éstos. Actividades como la carpintería y tejido pueden adaptarse a necesidades del individuo, y pueden ayudarnos a conseguir nuestras metas, como por ejemplo el equilibrio en la posición de sentado sin ayuda de las manos.

Otro aspecto de la independencia, son los cuidados personales. Un amputado unilateral debe tener poca o nada de dificultad en esta área; sin embargo dispositivos auxiliares como la barra para sostenerse en el baño y el inodoro, una tabla para traslados o un asiento para la bañera y un asiento elevado para el inodoro pueden ser útiles, a medida que el amputado se adapta a la nueva imagen corporal y afronta los problemas del equilibrio. La sensación de miembro fantasma constituye otra complicación si el paciente al levantarse olvida la falta del miembro. Vestirse es más fácil sentado en la cama, los cierres anteriores y las vestimentas flojas ayudan a minimizar las frustaciones.

Los terapeutas han observado que el equipamiento posoperatorio inmediato de una prótesis o el uso de una pierna artificial transitoria y la prótesis de trabajo después que ha cicatrizado el tejido es beneficioso para el programa de entrenamiento. La pierna artificial proporciona un reemplazo temprano del miembro amputado mientras el muñón se está acondicionando y mientras se fabrica la prótesis permanente.
Al principio el amputado se fatiga rápidamente, incluso sentado, y hasta que la tolerancia aumente, la energía se dirige a estas funciones básicas.

Programa de entrenamiento protésico

El programa de terapia ocupacional puede beneficiar al amputado al estimular el trabajo en la sala de tratamiento haciendo actividades de pie cuando el paciente puede tolerarlo.

Incluso cuando todavía depende de la silla de ruedas, el amputado debe ajustarse finalmente a la prótesis mecánica insensiblemente, aprendiendo a juzgar donde está con respecto al resto del cuerpo y debe aprender como funcionar sin ella.

Se debe incentivar la deambulación hacia el baño, a reponer materiales… para aumentar la independencia funcional. El transporte de materiales de un lugar a otro desafía el equilibrio. Los auxiliares como un carrito con ruedas o una bandeja pueden minimizar el estrés del transporte de elementos.

En las actividades de la vida diaria el amputado aprende a incorporar la prótesis a éstas, por ejemplo a la hora de vestirse aprende en que momento ponerse la prótesis para en vez de interferir facilitar esta tarea.

Una parte importante del programa de entrenamiento es ayudar al amputado a tomar conciencia de las habilidades individuales. En el ambiente de la terapia ocupacional se deben establecer tareas tanto para mejorar la tolerancia y la función del amputado con la prótesis como para relacionarlas con los requerimientos de su trabajo.

Exploración prevocacional

La amputación puede hacer que la persona no pueda retornar a la línea de trabajo anterior. En estos casos el terapeuta ocupacional puede proporcionar una información muy valiosa para el asesor de rehabilitación vocacional en relación con las habilidades funcionales del amputado. La información relacionada con intereses, inteligencia, habilidades, destrezas, tolerancia al trabajo, hábitos laborales y motivación general para lograr nuevas destrezas ayuda al consejero a investigar las posibilidades para el amputado empleable en el plan vocacional.

1 comentario:

  1. como es la educacion o como dar educativoa a los alumnos con amputaciones?

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